REPORTE DE CASOS CONFIRMADOS Y/O EN SOSPECHAS
ANTE EL VIRUS DE LA INFLUENZA A(H1N1) EN LAS ESCUELAS.
Fecha:
Información de la Escuela:
Nombre Oficial:
Clave de C.T. Municipio:
Localidad:

Información de la Persona:
Nombre:
Edad: Grado: Grupo:

Cuestionario de Filtro Escolar:
¿Tiene fiebre? Si      No
¿Siente dolor de cabeza? Si      No
¿Siente dolor muscular y/o articulaciones? Si      No
¿Tiene tos y/o estornudos? Si      No
¿Tiene congestion nasal y/o catarro? Si      No
¿Obsevacion de caso ?
¿Con tratamiento? Si      No
¿En hopitalización? Si      No
Fecha de suspensión:
Fecha de regreso:
Institución que le atiende: 
Observaciones: